近年來(lái)，重大事故時(shí)有發(fā)生，壞的方面自不必說(shuō)，好的方面普及了安全生產(chǎn)方面的法律法規(guī)知識(shí)和安全方面的專業(yè)知識(shí)，讓其他企業(yè)能夠從事故中學(xué)習(xí)夯實(shí)自己的事故防御體系。但事故后追責(zé)和刑事處罰也同時(shí)讓一部分人寢食難安，這也包括很大一部分HSE同行們。

一些HSE朋友找燕子姐姐聊天，他們有著共同的苦惱，咨詢我的問(wèn)題差不多都是這樣的問(wèn)題，“目前要不要跳槽，未來(lái)還要不要繼續(xù)做HSE?”。原因是他們心里不安，白天吃飯不香晚上睡覺(jué)不甜。整天憂心忡忡，焦慮癥狀愈加明顯，下一步可能就要發(fā)展成抑郁癥了。

究其根源就是擔(dān)心公司有一天出事故，自己被抓走，毀掉自己半生的清譽(yù)不說(shuō)，還要牽連老婆孩子受罪。我思考了一下然后問(wèn)一句：“你們公司總經(jīng)理是否跟你一樣睡不著吃不香焦慮到頭發(fā)油膩？” ?；卮穑?ldquo;肯定的！” 公司上下為什么都開(kāi)始焦慮？是什么讓他們焦慮？

1、嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)

2018年，全國(guó)共發(fā)生生產(chǎn)安全事故5.1萬(wàn)起，死亡3.4萬(wàn)人，平均每天發(fā)生約139起，平均每天死亡約93人。重特大事故時(shí)有發(fā)生，危害嚴(yán)重。2018年發(fā)生10人以上重大事故18起，死亡229人。

2019年上半年，重特大事故死亡人數(shù)增加，同比增加13人。（此數(shù)據(jù)來(lái)源于應(yīng)急部國(guó)際交流合作中心舉辦的2019年9月企業(yè)可持續(xù)發(fā)展于管理創(chuàng)新研討活動(dòng)）。

2016年全年依法懲治危害安全生產(chǎn)犯罪，共起訴重大責(zé)任事故犯罪2635人（此數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)安全生產(chǎn)網(wǎng) 2017-03-20 10:46:30）。

筆者找到可靠網(wǎng)站查閱大量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)從2014年到2019年起訴的重大責(zé)任事故犯罪從330人到3543人。每年被起訴的人數(shù)是不斷增加的?？梢?jiàn)國(guó)家對(duì)于安全越來(lái)越重視，讓那些不重視安全的企業(yè)付出的代價(jià)越來(lái)愈大。

近年由于事故后被刑罰和追責(zé)的實(shí)例大家也看到了舉不勝舉的案例，當(dāng)下估計(jì)沒(méi)有哪個(gè)企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)和安全人員還有不知道《安全生產(chǎn)法》第18條和第22條、《刑法》第134和135條以及2015年底的兩高法令吧？那么發(fā)生事故后，大家什么反應(yīng)哪？

2、各級(jí)的反應(yīng)

重特大事故發(fā)生后，各級(jí)ZF和企業(yè)也都是高度重視，不信你看，隨便百度一下，你就可以看到ZF在行動(dòng)，安監(jiān)在行動(dòng)，企業(yè)在行動(dòng)：

 

 

狠不狠？還有比這個(gè)更讓企業(yè)聞風(fēng)喪膽的吶，請(qǐng)看：

 

 

通通以上行動(dòng)，我們可以稱它為“我們的反應(yīng)”，我們的反應(yīng)不能不說(shuō)反應(yīng)迅速，地毯式排查，甚至重拳出擊。甚至有些地方領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)眾講話時(shí)說(shuō)，不允許再出現(xiàn)重特大事故！但是，重特大事故真的就像溫順的小貓咪那樣，領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)再也不能出事故，就真的不會(huì)出事故？

從去年到目前還是有重特大事故繼續(xù)發(fā)生。于是，ZF和企業(yè)都很困惑，暗暗問(wèn)自己幾個(gè)問(wèn)題：

 

 

人也抓了，幾個(gè)億的罰款也有了，各級(jí)ZF也加大了對(duì)企業(yè)檢查的力度，其中一個(gè)最近才發(fā)生的事故企業(yè)在2019年一年中竟然被ZF安監(jiān)機(jī)構(gòu)檢查了54次，企業(yè)自己自糾自查的頻次那就更多了。問(wèn)題來(lái)了，這樣橫到邊縱到底的地毯式的隱患排查和安全檢查竟然還不能遏制重特大事故發(fā)生，那么，我們要怎么做才能遏制大事故？

我在2016年7月9日寫(xiě)了一篇《企業(yè)事故為什么頻發(fā)？根源在這里！》發(fā)布后，點(diǎn)擊量達(dá)到5.4萬(wàn)?；旧险f(shuō)清了企業(yè)主體責(zé)任和員工違章這一塊，感興趣的可以點(diǎn)擊閱讀，歡迎探討。

前面談到了橫到邊縱到底地毯式的隱患排查、安全檢查，也沒(méi)能遏制重特大事故，那么什么原因哪？我們是否要思考一下，是不是指導(dǎo)我們地毯式排查的理論本身有什么問(wèn)題了從而造成我們實(shí)踐的無(wú)效或者說(shuō)收效甚微？

是時(shí)候了！讓我們重新審視一下一個(gè)指導(dǎo)隱患排查實(shí)踐的理論，那就是海因里希事故金字塔法則。

 

3、海因里希法則的第二段論

 

是時(shí)候回顧一下海因里希事故金字塔法則了！為了了解如何防止嚴(yán)重傷害和死亡，我們轉(zhuǎn)向工作場(chǎng)所健康和安全的經(jīng)典理念，海因里希的安全三角型，我們通常稱為事故金字塔。

 

我們?cè)?jīng)直到今天，我們還在運(yùn)用其兩段論來(lái)指導(dǎo)我們的實(shí)踐，尤其是隱患排查。我們堅(jiān)信：如果我們能減少金字塔底部的隱患和未遂事件，那么，相應(yīng)的我們就可以減少傷害和死亡等金字塔上面的事故包括死亡等大事故。于是我們一直致力于找到更多的隱患…每天都在找，但還是出了重大事故！看來(lái)我們真的有必要質(zhì)疑一下這個(gè)理論了。

 

回顧海因里希安全三角形的起源，知其然才會(huì)知其所以然。

 

 

 

 

海因里希法則的兩個(gè)前提：

 

 

 

在這個(gè)最初的概念中，海因里希認(rèn)為，每發(fā)生一次重大傷害或死亡事故，就有29起輕傷和300起非傷害事故。世界上很多公司在進(jìn)行安全管理降低事故傷害時(shí)基本上都是依據(jù)海因里希法則，而號(hào)召和推動(dòng)公司內(nèi)進(jìn)行大量三角形底部的大量的隱患排查，安全檢查的。初期推動(dòng)時(shí)，企業(yè)是非常受益的，因?yàn)樵谠缙谟捎诖罅康碾[患排查安全檢查確實(shí)發(fā)現(xiàn)避免了事故金子塔上面的很多事故，很多外企也因此看到了很明顯的總事故率的下降。

雖然這一三角形多年來(lái)一直被視為黃金標(biāo)準(zhǔn)，但如今安全專業(yè)人士意識(shí)到，這一理論存在缺陷，即并非所有非傷害事故在導(dǎo)致SIF（Serious Injuries and Fatality簡(jiǎn)稱SIF，即我們所說(shuō)的重大傷害事故；任何導(dǎo)致至少一個(gè)人遭受死亡或嚴(yán)重傷害的事件）的可能性方面都是相同的。

隨著時(shí)間的推移，工業(yè)化的進(jìn)一步發(fā)展，作業(yè)條件、工藝過(guò)程、環(huán)境和人員更加復(fù)雜，人們發(fā)現(xiàn)，再繼續(xù)運(yùn)用這個(gè)法則，會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題。于是，國(guó)外大量學(xué)者和實(shí)踐者開(kāi)始質(zhì)疑和挑戰(zhàn)海因里希安全三角形法則。

著名學(xué)者Erik Hollnage研究發(fā)現(xiàn)：

 

 

還有業(yè)界非常著名的Thomas R. Krause博士經(jīng)過(guò)數(shù)年研究也發(fā)現(xiàn)：

 

 

 

為了防止SIF的發(fā)生，很多公司包括一些研究機(jī)構(gòu)和組織都意識(shí)到他們不能觀察整個(gè)三角形，至少不是以海因里希三角形最初設(shè)想的方式。取而代之的是，他們必須將三角形的那一部分與SIF的可能性隔離開(kāi)來(lái)，防止這些事件的發(fā)生。于是Thomas R. Krause博士提出一個(gè)新的模型：

 

 

 

 

數(shù)位學(xué)者專家經(jīng)過(guò)數(shù)年的研究也提出了新的事故三角形，請(qǐng)看下面：

 

 

給大家一張更加立體的SIF模型，一看就明白：

 

 

其實(shí)，有關(guān)安全金字塔的新的思考方式并不是完全推翻已有的海因里希事故金字塔模型，只是用科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)研究證明了海因里希法則的第一段論沒(méi)問(wèn)題，但是第二段論對(duì)于重特大事故預(yù)防是無(wú)效的。

一些世界500強(qiáng)企業(yè)包括一些外企，還有央企至少在5年前比如中化集團(tuán)就開(kāi)始推動(dòng)SIF。他們走在了很多國(guó)內(nèi)企業(yè)的前面。我也聽(tīng)到國(guó)內(nèi)還有航空業(yè)和核電業(yè)也早就在推動(dòng)這個(gè)理論的實(shí)踐，他們驕人的安全業(yè)績(jī)是大家有目共睹的。

4、如何運(yùn)用SIF遏制重特大事故

接下來(lái)我們談一談大家關(guān)心的問(wèn)題，即如何運(yùn)用SIF遏制重特大事故

 

運(yùn)用SIF遏制重特大事故有一個(gè)前提，那就是：由于以上專家教授都認(rèn)為人類是容易出錯(cuò)的，這是由人的身體、生物學(xué)特性、精神特性決定的，組織不能僅僅通過(guò)“修理工人”來(lái)使他們的工作場(chǎng)所更安全，并達(dá)到零傷亡的目的。 如果關(guān)注的焦點(diǎn)仍然是工人，而不是風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防控制，事件將隨著時(shí)間的推移最終以更嚴(yán)重的后果程度顯現(xiàn)出來(lái)，工人仍將受到指責(zé)，而這種惡性循環(huán)還將繼續(xù)下去。 所以，SIF的兩大秘籍可以概括為：一個(gè)是組織層面建立強(qiáng)大的事故防御系統(tǒng)，一個(gè)是員工層面根據(jù)組織提供的關(guān)鍵安全步驟運(yùn)用防人因失誤工具進(jìn)行事故預(yù)防。

 

秘籍1：組織層面建立強(qiáng)大的量化的事故防御系統(tǒng)

我們先回顧以往兩個(gè)典型的事故案例，來(lái)說(shuō)明事故防御系統(tǒng)必須量化的重要性：

2018年11月28日，河北盛華氯乙烯泄漏爆炸事故，造成24人死亡。

化工行業(yè)的朋友們都知道，一旦事故發(fā)生即使立即采取應(yīng)急措施，絕大多數(shù)情況都來(lái)不及了，應(yīng)急多數(shù)情況下是為了減輕事故的影響了。那么在事故前就建立強(qiáng)大的事故防御系統(tǒng)至關(guān)重要！這個(gè)事故具體細(xì)節(jié)大家可以參看事故調(diào)查報(bào)告。

 

 

2018年11月28日河北盛華事故發(fā)生后，幾乎一樣的事故僅僅5個(gè)月后在內(nèi)蒙古東興化工公司發(fā)生，造成4人死亡，3人重傷，33人輕傷。大家請(qǐng)看：

 

 

我相信河北盛華事故發(fā)生后，各級(jí)ZF、地方上、企業(yè)又立即組織了好幾遍橫到邊縱到底的地毯式排查和安全檢查?？墒牵@些都沒(méi)有阻止5個(gè)月后幾乎一摸一樣的事故再次發(fā)生在內(nèi)蒙古。為什么？因?yàn)榘踩珯z查的重點(diǎn)沒(méi)找準(zhǔn)。

打個(gè)比方，大家就能明白了，大家去百度搜一下“女工不戴女工帽頭皮被卷入機(jī)器”，你會(huì)發(fā)現(xiàn)立馬搜到很多條死亡事故，如果企業(yè)繼續(xù)聚焦于女工違章和犯錯(cuò)，而天天只是反三違，反復(fù)培訓(xùn)這些手段，而不是把精力和資源投入到只是簡(jiǎn)單加個(gè)安全罩上就能長(zhǎng)期從根本上解決問(wèn)題上，那么另外一個(gè)女工出事情只是時(shí)間問(wèn)題，是遲早的事情。（注：安全罩，國(guó)外的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)是必須使用專用工具才能拆卸掉的，徒手不能拆卸掉）。

舉這樣一個(gè)例子，就是想告訴大家，我們的目的不是修理員工，而是作為安全責(zé)任的企業(yè)主體，建立強(qiáng)大的事故防御系統(tǒng)。即使員工犯錯(cuò)，也不能觸發(fā)大事故。

回到河北盛華和內(nèi)蒙古東興事故，我相信無(wú)論企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)還是企業(yè)員工都不愿意出事故，他們肯定也做了大量的隱患排查、安全檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也肯定被ZF機(jī)構(gòu)組織過(guò)地毯式排查。大家的愿望都是好的，但時(shí)間和精力沒(méi)有用到定量的LOPA和獨(dú)立防護(hù)層IPL上，那么對(duì)于重特大事故預(yù)防就偏離了方向。

因?yàn)殡p體系的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法、LEC法、Bowtie、定性矩陣法都是定性的評(píng)估，即使能夠半定量矩陣法，也都存在缺陷。只有定量了，才能更好地控制風(fēng)險(xiǎn)。那么，定量的LOPA和獨(dú)立防護(hù)層IPL就能夠滿足定量的要求，從而對(duì)于重大風(fēng)險(xiǎn)控制更有效果。

所以我們說(shuō)要建立強(qiáng)大的事故防御系統(tǒng)，LOPA和IPL是科學(xué)的定量過(guò)程，是強(qiáng)大的事故防御系統(tǒng)中很重要的部分。

我們并不是說(shuō)LOPA只存在于化工行業(yè)，其實(shí)LOPA思想給普通制造業(yè)也有很多啟示。

 

 

生活中也有LOPA，比如你家里的壓力鍋。我們先看一個(gè)壓力鍋事故視頻。

 

 

至于想了解LOPA國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，請(qǐng)看下面：

 

 

那么建立LOPA和獨(dú)立防護(hù)層IPL，是否就能一勞永逸了哪？并不是，著名的邦斯菲爾德油庫(kù)大爆炸事故就是獨(dú)立防護(hù)層失效造成的事故。

 

 

 

那么要確保不失效，我們接下來(lái)就要建立影響防護(hù)層的關(guān)鍵作業(yè)步驟，這才到了員工層面。

秘籍2：SIF關(guān)鍵安全風(fēng)險(xiǎn)步驟和防人因失誤工具運(yùn)用

組織有責(zé)任把重大風(fēng)險(xiǎn)控制措施細(xì)化到員工可以方便執(zhí)行的關(guān)鍵步驟并書(shū)面化。

 

 

什么是關(guān)鍵步驟，看下面的圖：

 

 

 

由于文章篇幅所限，這里就不多贅述，看圖就很好理解了。請(qǐng)您識(shí)別出你們企業(yè)里有哪些這樣的關(guān)鍵安全步驟。

為了防止關(guān)鍵安全步驟執(zhí)行中出錯(cuò)誤，還要運(yùn)用管理層和員工層面運(yùn)用的防人因失誤工具。管理層運(yùn)用的防人因失誤工具有“一開(kāi)始就安全”、“學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)”、“ABC干預(yù)模型” “BBS”、“ReinforcementModel”、“風(fēng)險(xiǎn)熱圖” 、“事前驗(yàn)尸” 、“黑匣子法”等等；

員工運(yùn)用的防人因失誤工具有：

 

 

 

 

舉一個(gè)生活中我們運(yùn)用的防人因失誤的例子，幫助大家理解其中一個(gè)防人因失誤工具。

你或者你的家人以及同事們是不是都有多次忘記帶鑰匙的經(jīng)歷？這種犯錯(cuò)的概率很高。那么我們運(yùn)用一下員工防人因失誤工具來(lái)防治不良后果—忘記帶鑰匙的發(fā)生。請(qǐng)看我們的一位員工在學(xué)習(xí)了防人因失誤工具后，運(yùn)用的檢查表法：貼在他家防盜門(mén)上的“出門(mén)必帶物品清單”

 

 

 

還有一位員工，把防人因失誤工具運(yùn)用得更加不錯(cuò)的，請(qǐng)看：

 

 

 

當(dāng)然，我們還有一位員工，他運(yùn)用了最后第10個(gè)工具，他簡(jiǎn)化成，出門(mén)前說(shuō)一遍：伸手要錢(qián)！伸手要錢(qián)——身份證、手機(jī)、鑰匙和錢(qián)包。

5、重大事故預(yù)防三大重點(diǎn)

想說(shuō)的東西太多，精簡(jiǎn)再精簡(jiǎn)，竟然還有這么多頁(yè)，勞煩朋友們耐心讀完了?？偨Y(jié)一下，我們今后在重大事故預(yù)防上抓住三點(diǎn)：

企業(yè)首先要盡到主體責(zé)任，這是第一位的。什么是企業(yè)主體責(zé)任，國(guó)家有專門(mén)的文件規(guī)定。主體責(zé)任包括建立強(qiáng)大的事故防御系統(tǒng)，在事故和員工之間建立層層的主動(dòng)防御和被動(dòng)防御機(jī)制。希望你把我們前文提到的量化的LOPA和其他方面納入你們目前的事故防御系統(tǒng)中。

把時(shí)間花在識(shí)別SIF前兆上，而不是地毯式大排查上。因?yàn)槲覀兊哪康氖嵌糁浦靥卮笫鹿?。比如打蛇打七寸，將有限的時(shí)間、力量和資源用在SIF上。

營(yíng)造開(kāi)放和公平的安全文化。

最后，沒(méi)有什么工具和理念是萬(wàn)能的，本文介紹的也不可能是萬(wàn)能的，因?yàn)橛芯窒扌?，我們一直在學(xué)習(xí)和探索的路上。但識(shí)別SIF風(fēng)險(xiǎn)并制定有效的控制措施是防止重特大事故目前比較有效的方法之一。我們也期待朋友們能夠分享更多關(guān)于SIF和事故方面成功的案例。

對(duì)于遏制重特大事故，中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)于2020年10月13日發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)專業(yè)安全管理，有效預(yù)防危險(xiǎn)化學(xué)品重特大事故的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大家也可以去看看。

 

來(lái)源：安幫幫